Odszkodowanie z ubezpieczenia - kiedy zakład ubezpieczeniowy może odmówić wypłaty odszkodowania pomimo zgłoszenia szkody?

NAJWAŻNIEJSZE INFORMACJE DOTYCZĄCE BRAKU ODSZKODOWANIA Z UBEZPIECZENIA

Ubezpieczenie domu lub mieszkania nie zawsze zapewni Ci odszkodowanie. Jego brak lub obniżone świadczenie mogą wynikać z:

• rodzaju ubezpieczanego mienia,
• zakresu odpowiedzialności odszkodowawczej ubezpieczyciela,
• karencji,
• złego stanu nieruchomości (nie odpowiemy za szkody powstałe wskutek błędów konstrukcyjnych lub  systematycznego zawilgocenia pomieszczeń z powodu nieszczelności instalacji wodnej czy centralnego ogrzewania).

Ubezpieczyciele standardowo stosują wyłączenia ogólne i szczegółowe dla poszczególnych ryzyk. Mogą odmówić wypłaty pieniędzy z polisy lub zmniejszyć kwotę odszkodowania, jeśli np. przyczynisz się do powstania szkody. Analogicznie jest w przypadku należnego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia na życie czy NNW oraz ubezpieczenia OC sprawcy szkody.

KIEDY MOŻESZ NIE UZYSKAĆ ODSZKODOWANIA Z UBEZPIECZENIA?

Jeśli dojdzie do wystąpienia szkody, w pierwszej kolejności sprawdź, czy objęta jest ona ochroną z tytułu wykupionego przez Ciebie ubezpieczenia. Jest to ważne zwłaszcza w sytuacjach bardziej skomplikowanych, gdy nakłada się na siebie kilka zdarzeń odszkodowawczych.

Załóżmy, że Twój dom został poważnie uszkodzony w wyniku przejścia trąby powietrznej. Ponadto spowodowała ona pożar w budynku i zalanie pomieszczeń. Co się stanie, jeśli nie jesteś ubezpieczony od każdej z tych okoliczności?

W tym wypadku podstawą do wypłaty odszkodowania jest ubezpieczenie od zdarzenia pierwotnego, którym była trąba powietrzna. W jej następstwie doszło do:

• zerwania dachu,
• zalania pomieszczeń mieszkalnych przez deszcz,
• zwarcia w instalacji elektrycznej,
• pożaru budynku.

Jeżeli wykupione ubezpieczenie nie będzie obejmowało następstw przejścia trąby powietrznej, możesz w takiej sytuacji nie otrzymać odszkodowania za inne zniszczenia nawet, jeśli obejmuje je ochrona.

Następnie trzeba ustalić wysokość strat. W przypadku kradzieży podstawą będzie lista utraconych przedmiotów wraz z potwierdzeniem ich zakupu. Gdy szkodzie ulegnie nieruchomość, w grę wchodzi przede wszystkim zakres strat i wycena remontu. W kosztorysie wartość odszkodowania jest określana na podstawie wyceny materiałów i usług budowlanych. Powinno się je porównać ze stawkami rynkowymi, żeby przyznana kwota była w stanie pokryć straty.

KIEDY NALEŻY SIĘ WYPŁATA ODSZKODOWANIA Z UBEZPIECZENIA MIENIA?

Wypłata odszkodowania z ubezpieczenia mienia należy się przy wystąpieniu zdarzeń, które towarzystwo obejmuje ochroną. Jeśli ubezpieczasz mury i stałe elementy budynku w ubezpieczeniu domu lub mieszkania od ognia i innych zdarzeń losowych, otrzymasz jako poszkodowany świadczenie za zniszczone mury, posadzki czy ściany w wyniku działania m.in. sił natury.

Jednak roszczenie o wypłatę pieniędzy z takiej polisy będzie odrzucone, kiedy będzie chodzić o zniszczone ruchomości, albo gdy zdarzy się włamanie z kradzieżą. Zawsze czytaj OWU i sprawdzaj, do jakich świadczeń i z jakiego tytułu masz prawo.

OD CZEGO ZALEŻY WYSOKOŚĆ ODSZKODOWANIA W UBEZPIECZENIU MIESZKANIA LUB DOMU?

Wysokość odszkodowania zależy m.in. od tego, czy ubezpieczasz się na wartość rzeczywistą czy odtworzeniową nieruchomości. W pierwszym przypadku odszkodowanie będzie pomniejszone o stopień zużycia mienia przed szkodą. Wartość odtworzeniowa dotyczy doprowadzenia go do stanu, w którym znajdowało się przed zniszczeniem lub utratą.

W razie ubezpieczenia mienia na wartość rzeczywistą (gdy składka zazwyczaj jest niższa), otrzymasz odszkodowanie wyliczone według tej wartości. Nawet jeśli określona przez nas wysokość sumy ubezpieczenia będzie ustalona zgodnie z wartością odtworzeniową, to i tak odszkodowanie będzie wypłacone według wartości rzeczywistej. To bardzo ważne rozróżnienie znajduje się w OWU.

PROCEDURA ROZPATRZENIA ZGŁOSZONEJ SZKODY Z POLISY NA DOM

Po uzyskaniu wszystkich dokumentów dotyczących zaistniałej szkody ubezpieczyciel wypłaci Ci odszkodowanie w ciągu 30 dni od daty jej zgłoszenia, jeżeli nie zachodzą okoliczności uniemożliwiające podjęcie takiej decyzji.

Może też odmówić Ci świadczenia, powołując się na istniejące w OWU wyłączenia odpowiedzialności.

Jeśli otrzymasz odmowę wypłaty odszkodowania lub nie odpowiada Ci jego wysokość, to możesz się odwołać od decyzji ubezpieczyciela. Gdy to nie poskutkuje, kolejnym krokiem jest skarga do Rzecznika Finansowego i Rzecznika Konsumentów. Ostateczną instancją w sprawach ubezpieczeń jest sąd.

KIEDY NIE DOSTANIESZ ODSZKODOWANIA?

Przyczyny odmowy wypłaty odszkodowania bywają różne, jednak istnieje przynajmniej kilka okoliczności (wyłączeń z OWU), które w każdym wypadku równają się odmowie. W zależności od tego, czy będzie to ubezpieczenie na życie, ubezpieczenie OC pojazdu, czy inne umowy ubezpieczenia, towarzystwo może określić inne wyłączenia z odpowiedzialności odszkodowawczej i odmówić wypłaty świadczenia.

Na przykład nie otrzymasz odszkodowania za pobyt w szpitalu, jeśli Twoje ubezpieczenie NNW nie będzie obejmować hospitalizacji. Analogicznie, odszkodowanie za odwołany lot nie wpłynie na Twoje konto, gdy w ubezpieczeniu turystycznym miałeś uwzględnione jedynie KL i bagażu.

Inaczej jest przy ubezpieczeniach obowiązkowych, jak OC komunikacyjne pojazdu. Tu najważniejsze są wytyczne ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych. Wielu kierowców zastanawia się, czy należy im się za potrącenie sarny odszkodowanie OC? Okazuje się, że jest taka możliwość, o ile uda się przypisać odpowiedzialność za całe zdarzenie osobie trzeciej, np. zarządcy drogi czy nadleśnictwu, a nie zawsze jest to oczywiste. Wtedy świadczenie jest wypłacane z OC np. zarządcy drogi.

BRAK ODPOWIEDZIALNOŚCI UBEZPIECZYCIELA - KIEDY MOŻESZ NIE DOSTAĆ ŚWIADCZENIA?

Możesz nie dostać świadczenia z ubezpieczenia, jeśli szkoda lub jej okoliczności nie mieszczą się w zakresie odpowiedzialności ubezpieczyciela lub są one wskazane w wyłączeniach z OWU. Sytuacja taka ma też miejsce, gdy szkoda zaistniała poza okresem ubezpieczenia, do jej powstania przyczyniła się osoba będąca pod wpływem alkoholu lub środków odurzających.

Do najczęstszych wyłączeń odpowiedzialności z ubezpieczenia mienia zaliczają się szkody:

• powstałe wskutek rażącego niedbalstwa ubezpieczonego lub jego bliskich,
• wyrządzone umyślnie,
• będące następstwem aktów terroryzmu, zamieszek, działań wojennych, rozruchów itp.,
• powstałe w wyniku działań materiałów rozszczepialnych,
• związane z decyzjami administracyjnymi,
• górnicze.

JEŚLI SZKODA WYSTĄPIŁA W OKRESIE KARENCJI

Jeżeli do zdarzenia odszkodowawczego dojdzie przed podpisaniem umowy ubezpieczeniowej, albo w okresie wyczekiwania na ochronę (karencji) również możesz nie otrzymać odszkodowania. Karencja zazwyczaj dotyczy konkretnych ryzyk, jak np.: powódź i jest wyraźnie wskazana w OWU. Najczęściej taka karencja trwa przez ok. miesiąc od zawarcia umowy, choć są i takie polisy, jak ubezpieczenie na życie, gdy jest dłuższa.

JEŚLI DO SZKODY PRZYCZYNIŁA SIĘ OSOBA BĘDĄCA POD WPŁYWEM ALKOHOLU LUB ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH

W tym wypadku zasady są tożsame z tymi dotyczącymi ubezpieczeń komunikacyjnych. Jeżeli w powstaniu szkody brała udział osoba znajdująca się pod wpływem alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających, możesz nie otrzymać wypłaty odszkodowania, ale jedynie wtedy, gdy stan ten miał wpływ na zaistnienie szkody.

JEŚLI NIERUCHOMOŚĆ BYŁA W ZŁYM STANIE W CHWILI WYSTĄPIENIA SZKODY

Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania również wtedy, gdy do zniszczeń doszło w mieszkaniu lub domu, który od dłuższego czasu nie był użytkowany, zamieszkiwany lub remontowany. Wówczas istnieje większe prawdopodobieństwo zaistnienia szkody, co ubezpieczyciel może zinterpretować na naszą niekorzyść na podstawie odpowiednich zapisów w OWU.