Kiedy ubezpieczyciel może odmówić wypłaty odszkodowania z polisy?

Odmowa wypłaty odszkodowania z OC sprawcy

W 2018 roku zakłady ubezpieczeń wypłaciły poszkodowanym z ubezpieczenia OC 6,2 mld złotych odszkodowań. Ochrona, jaką zapewnia ta polisa jest szeroka, a sumy gwarancyjne wysokie – 5,21 mln euro dla szkód osobowych i 1,05 mld euro w przypadku szkód majątkowych. Samo zgłoszenie szkody nie gwarantuje jednak, że otrzymasz odszkodowanie. Zgodnie z art. 38 ust. 1 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK (Dz. U. z 2013 r. poz. 392 z późn. zm.), zakład ubezpieczeń nie odpowiada za szkody:

• Polegające na zanieczyszczeniu lub skażeniu środowiska.
• W odpłatnie transportowych przesyłkach lub bagażach. Jeśli jednak będzie to bagaż przewożony nieodpłatnie wraz z pasażerem, to odszkodowanie przysługuje.
• Które zostały wyrządzone umyślnie.
• Które polegają na utracie drogocennego mienia, takiego jak gotówka, biżuteria, papiery wartościowe, wszelkiego rodzaju dokumenty oraz zbiory filatelistyczne, numizmatyczne i podobne. Np. złoty zegarek ma funkcję użytkową i jest objęty ubezpieczeniem, ale już biżuteria pełniąca funkcję ozdobną nie jest nim objęta.
• W mieniu posiadacza pojazdu.

Ostatni z punktów wzbudzał wiele kontrowersji. Jak należy go rozumieć? Chodzi m.in. o szkody wyrządzone samemu sobie. Gdy w zdarzeniu uczestniczą dwa pojazdy tego samego posiadacza, to będzie ono objęte wyłączeniem odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Towarzystwo nie wypłaci również odszkodowania, kiedy prowadzący twój pojazd wyrządzi szkodę w innym twoim mieniu.

Odszkodowanie nie należy się również w sytuacji, gdy kierujący autem znajdował się pod wpływem alkoholu lub środków odurzających i jego stan miał wpływ na powstanie szkody. Ubezpieczyciel ma także prawo zmniejszyć kwotę wypłaconego odszkodowania wtedy, gdy twój pojazd nie miał ważnego badania technicznego, a miało to wpływ na wielkość wyrządzonych szkód. Ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania w oczekiwanej przez poszkodowanego kwocie, jeśli prowadzący nie miał uprawnień do prowadzenia pojazdów i przyczyniło się to do skali powstałych szkód.

Jak widzisz sytuacja, w której ubezpieczyciel nie chce wypłacić całości odszkodowania, może wynikać z wielu przyczyn. Dodatkowo możesz się spotkać również z tym, że towarzystwo ubezpieczeniowe zaproponuje odszkodowanie zdecydowanie poniżej twoich oczekiwań. Tzn. nie będzie ono wystarczające, żeby naprawić szkodę.

Odmowa wypłaty odszkodowania z AC

W przypadku ubezpieczenia autocasco wykluczenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń znajdziesz w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Wyłączenie odpowiedzialności może wystąpić, jeśli zdarzenie:

• dotyczyło kradzieży pojazdu, która nastąpiła na terytorium kraju, gdzie ochrona ubezpieczeniowa nie obowiązuje;
• wynikało z faktu, że zgubiłeś kluczyki lub skradziono ci je i nie wymieniłeś zamków;
• nastąpiło na skutek rażącego niedbalstwa;
• związane było z udziałem pojazdu w zawodach, wyścigach czy rajdach;
• spowodowane zostało umyślnie przez osobę, z którą właściciel pojazdu pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym.

Są to tylko przykładowe wykluczenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Żeby sprawdzić, jakie zasady obowiązują w przypadku twojego AC, zapoznaj się z OWU.

Brak wypłaty odszkodowania z OC sprawcy – co robić?

Decyzja zakładu ubezpieczeń nie oznacza, że musisz się z nią zgodzić i zrezygnować z całości czy części odszkodowania. Każdy przypadek należy jednak rozpatrywać indywidualnie. Kluczowe znaczenie ma to, jaka jest przyczyna odmowy wypłaty odszkodowania z OC sprawcy. Masz prawo złożyć odwołanie od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego. Ile masz na to czasu? Standardowo 3 lata, ale kiedy szkoda powstała w wyniku czynu niedozwolonego – 10 lat, a jeśli jest skutkiem przestępstwa, aż 20 lat. Nie oznacza to jednak, że powinieneś czekać z odwołaniem – im zrobisz to szybciej, tym lepiej, o ile tylko odpowiednio uzasadnisz swoje roszczenie. To, że nie zgadzasz się z decyzją towarzystwa ubezpieczeniowego, nie wystarczy. Musisz uzasadnić swoje oczekiwania. W uzasadnieniu powołaj się na ustawę z dnia 5 sierpnia 2015 r. o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym. Efekt może przynieść powołanie się na ekspertyzę niezależnego rzeczoznawcy, z której wynika, że odmowa wypłaty odszkodowania z OC sprawcy w oczekiwanej wysokości nie ma podstaw. Ubezpieczyciel ma 30 dni na udzielenie odpowiedzi, jednak w przypadku spraw szczególnie skomplikowanych czas ten może zostać wydłużony do 60 dni, ale wówczas towarzystwo ubezpieczeniowe musi cię poinformować, że ustosunkowanie się do pisma będzie trwać dłużej i z jakiego powodu. Jeśli nie otrzymasz odpowiedzi na swoje roszczenie albo ubezpieczyciel nie poinformuje cię o wydłużeniu czasu na odpowiedź, to odwołanie uznaje się za zaakceptowane.

Obecnie towarzystwa ubezpieczeniowe rekomendują zgłaszanie reklamacji online. Wynika to z dbałości o klientów i pracowników w związku z ryzykiem zakażenia koronawirusem SARS-CoV-2. Wszystkich formalności związanych ze złożeniem reklamacji od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego możesz dopełnić online bez wychodzenia z domu tutaj: https://form.uniqa.pl/ui/operation/complaint. Żeby złożyć reklamację, online musisz przede wszystkim podać numer szkody i wskazać spółkę, do której ją kierujesz. Wymagane są również dane podmiotu lub osoby fizycznej, która ją składa. Reklamacja może dotyczyć:

• jakości obsługi,
• terminowości,
• odmowy wypłaty odszkodowania/świadczenia,
• wysokości wypłaconego odszkodowania/świadczenia,
• innych spraw. 

Pamiętaj o wypełnieniu pola treści reklamacji. Wybierz również, czy odpowiedź chcesz uzyskać pocztą tradycyjną czy elektroniczną. 

Możliwe, że mimo profesjonalnie przygotowanego odwołania spotkasz się z odmową wypłaty odszkodowania. Co wtedy? W dalszym ciągu możesz podjąć kolejne kroki, takie jak:

• skierowanie sprawy do rozpatrzenia przez Rzecznika Ubezpieczonych,
• skorzystanie z instytucji mediacji lub sądu polubownego,
• skierowanie sprawy do sądu powszechnego.

Jeśli jednak sprawa zostanie rozpatrzona pozytywnie, to nastąpi wypłata odszkodowania zgodnie z twoim roszczeniem. Ile czasu ma ubezpieczyciel na wypłatę odszkodowania? Kiedy otrzymasz środki?

Wypłaca odszkodowania – ile to potrwa?

W przypadku odszkodowania z ubezpieczenia OC zakład ubezpieczeń ma 30 dni na jego wypłatę, licząc od dnia zgłoszenia szkody. Jeśli jednak przy zachowaniu należytej staranności nie było możliwe ustalenie w tym czasie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości odszkodowania, to wtedy ubezpieczyciel powinien tego dokonać w terminie 14 dni od dnia, w którym dokonano tych ustaleń. Nie może to jednak nastąpić później niż w ciągu 90 dni od dnia zgłoszenia szkody, poza jednym wyjątkiem. Odszkodowanie może być wypłacone jeszcze później, jeśli ustalenie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń lub wysokości odszkodowania zależy od toczącego się postępowania karnego lub cywilnego. Bezsporna część odszkodowania powinna być wypłacone jednak w czasie 30 dni.

W przypadku ubezpieczenia AC regulacje mogą być różne w zależności od danego zakładu ubezpieczeń, ale przyjmuje się, że ubezpieczyciel wypłaci odszkodowanie w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody. Jeśli nie było możliwe ustalenie odpowiedzialności ubezpieczyciela lub wysokości odszkodowania, to wtedy wypłata powinna nastąpić w terminie 14 dni od dnia, w którym, przy zachowaniu należytej staranności, stało się to możliwe.