Zdarzenie medyczne
Przed złożeniem wniosku o wypłatę świadczenia, przygotuj wszystkie poniższe dokumenty.
Dzięki temu szybciej otrzymasz decyzję w swojej sprawie.
Jakie dokumenty będą potrzebne?
pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Dodatkowo, jeżeli pobyt w szpitalu jest spowodowany wypadkiem, załącz:
dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego/karta SOR ( Szpitalny Oddział Ratunkowy);
notatkę policyjną (wymagane, jeżeli wzywano policję);
dokument zamykający postępowanie wyjaśniające (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie np. przez policję lub prokuraturę).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z pobytu w szpitalu podczas którego odbyła się operacja lub karta zabiegu z historią wizyty z placówki medycznej, jeżeli zabieg odbył się w trybie ambulatoryjnym;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Dodatkowo, jeżeli operacja jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem, załącz:
dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
notatkę policyjną (wymagane jeżeli wzywano policję);
dokument zamykający prowadzone postępowanie bądź adres prokuratury, sądu, policji (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie);
dowód rejestracyjny/prawo jazdy ubezpieczonego (wymagane, jeżeli ubezpieczony był kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów, np.: historia choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), historia choroby z poradni specjalistycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.: wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego, wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
pełna dokumentacja z przebiegu leczenia i rehabilitacji;
notatka policyjna (wymagane, jeżeli wzywano policję);
dokument zamykający prowadzone postępowanie bądź adres prokuratury, sądu, policji (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające);
dowód rejestracyjny/prawo jazdy ubezpieczonego (wymagane, jeżeli ubezpieczony był kierowcą).
decyzja ZUS lub innego organu rentowego o przyznaniu całkowitej niezdolności do pracy;
wszystkie druki ZUS ZLA i decyzji o przyznaniu świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenia z powiatowego inspektora ZUS o okresach niezdolności do pracy.
wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie danej jednostki chorobowej uniemożlwiającej prace;
pelna dokumentacja medycznej z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów np., karty historii choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), karty historii choroby z poradni specjalistycznej;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Dodatkowo, w przypadku niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku, załącz:
protokół BHP;
dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu.
pełną dokumentację medyczną z przebiegu leczenia (wszystkich poradni specjalistycznych w których odbywało się leczenie urazu będącego skutkiem niezdolności do pracy) i rehabilitacji.
Dodatkowo, jeżeli zdarzenie miało miejsce na skutek wypadku komunikacyjnego, załącz:
notatkę policyjną (wymagane, jeżeli była wzywana policja);
dokumenty zamykające postępowanie wyjaśniające prowadzone przez policję lub prokuraturę (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające);
dowód rejestracyjny/prawo jazdy ubezpieczonego (wymagane, jeżeli ubezpieczony był kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
pełną dokumentację medyczną z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów, np.: historia choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), historia choroby z poradni specjalistycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.: wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału;
dokumentację medyczną z procesu leczenia i rehabilitacji po upływie 4 miesięcy od daty wystąpienia udaru mózgu/zawału serca, opisująca w jakim stopniu zostały uszkodzone czynności organizmu po przebytym udarze mózgu/zawale serca, np. opis wyniku badania tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MR).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów np.: karty historii choroby lekarza rodzinnego, karty historii choroby z poradni specjalistycznej;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
wynik badania histopatologicznego potwierdzającego rodzaj nowotworu i stopień złośliwości (może to być również wynik innego badania biopsji szpiku, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego przy niektórych nowotworach lub innego badania specjalistycznej potwierdzającego wystąpienie nowotworu złośliwego);
skierowanie na operację lub dokumentację medyczną potwierdzającą przeprowadzenie zabiegu np. karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta zabiegu;
skierowanie na chemioterapię/radioterapię.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
Współmałżonek/partner
pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Dodatkowo, jeżeli pobyt w szpitalu jest spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, załącz:
dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
notatkę policyjną (wymagane, jeżeli wzywano policję);
dokument zamykający prowadzone postępowanie bądź adres prokuratury, sądu, policji (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające);
dowód rejestracyjny/prawo jazdy, jeżeli współmałżonek/partner był kierowcą (wymagane, jeżeli współmałżonek/partner był kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z pobytu w szpitalu podczas którego odbyła się operacja lub karta zabiegu z historią wizyty z placówki medycznej, jeżeli zabieg odbył się w trybie ambulatoryjnym;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Dodatkowo, jeżeli operacja jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem, załącz:
dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
notatkę policyjną (wymagane, jeżeli wzywano policję);
dokument zamykający prowadzone postępowanie bądź adres prokuratury, sądu, policji (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające);
dowód rejestracyjny/prawo jazdy współmałżonka/partnera (wymagane, jeżeli współmałżonek/partner był kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów, np.: historia choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), historia choroby z poradni specjalistycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.: wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego, wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów, np.: historia choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), historia choroby z poradni specjalistycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego
wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.: wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego, wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
dokumentacja medyczna z procesu leczenia i rehabilitacji po upływie 4 miesięcy od daty wystąpienia udaru mózgu/zawału serca, opisująca w jakim stopniu zostały uszkodzone czynności organizmu po przebytym udarze mózgu/zawale serca, np. opis wyniku badania tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MR)
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
pełna dokumentacja z przebiegu leczenia i rehabilitacji;
zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
notatka policyjna (wymagane, jeżeli wzywano policję);
dokument zamykający prowadzone postępowanie bądź adres prokuratury, sądu, policji (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające);
zdjęcie, skan dowodu rejestracyjnego/prawa jazdy współmałżonka/partnera (wymagane, jeżeli współmałżonek/partner był kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
Dziecko
pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu;
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka;
skan lub zdjęcie dokumentu tożsamości rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego dziecka.
Dodatkowo, jeżeli pobyt w szpitalu jest spowodowany wypadkiem, załącz:
dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego/karta SOR ( Szpitalny Oddział Ratunkowy);
notatkę policyjną (wymagane jeżeli wzywano policję);
dokument zamykający postępowanie wyjaśniające (wymagane jeżeli było prowadzone np. przez policję lub prokuraturę);
dowód rejestracyjny/prawo jazdy, jeżeli dziecko było kierowcą (wymagane jeżeli dziecko było kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów, np.: historia choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), historia choroby z poradni specjalistycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
wyniki badań specjalistycznych potwierdzających rozpoznanie choroby np.: wynik badania histopatologicznego dla nowotworu złośliwego, wynik TK mózgu dla udaru czy wynik EKG dla zawału;
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka;
skan lub zdjęcie dokumentu tożsamości rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego dziecka.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka;
skan lub zdjęcie dokumentu tożsamości rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego dziecka;
pełna dokumentacja z przebiegu leczenia i rehabilitacji;
notatka policyjna (wymagane, jeżeli wzywano policję);
dokument zamykający prowadzone postępowanie bądź adres prokuratury, sądu, policji (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie wyjaśniające);
zdjęcie, skan dowodu rejestracyjnego/prawa jazdy dziecka (wymagane, jeżeli dziecko było kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka;
skan lub zdjęcie dokumentu tożsamości rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego dziecka;
pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów np.: karty historii choroby lekarza rodzinnego, karty historii choroby z poradni specjalistycznej;
wynik badania histopatologicznego potwierdzającego rodzaj nowotworu i stopień złośliwości (może to być również wynik innego badania biopsji szpiku, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego przy niektórych nowotworach lub innego badania specjalistycznej potwierdzającego wystąpienie nowotworu złośliwego);
skierowanie na operację lu dokumentację medyczną potwierdzającą przeprowadzenie zabiegu np. karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta zabiegu;
skierowanie na chemioterapię/radioterapię.
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z pobytu w szpitalu podczas którego odbyła się operacja lub karta zabiegu z historią wizyty z placówki medycznej, jeżeli zabieg odbył się w trybie ambulatoryjnym;
- odpis skrócony aktu urodzenia dziecka;
- skan lub zdjęcie dokumentu tożsamości rodzica/opiekuna prawnego lub pełnoletniego dziecka.
Dodatkowo, jeżeli operacja jest spowodowana nieszczęśliwym wypadkiem, załącz:
- dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
- notatkę policyjną (wymagane, jeżeli wzywano policję);
- dokument zamykający prowadzone postępowanie bądź adres prokuratury, sądu, policji (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie).
- zdjęcie, skan dowodu rejestracyjnego/prawa jazdy, jeżeli dziecko był kierowcą (wymagane, jeżeli dziecko było kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
W jakiej formie przygotować dokumenty?
Przygotuj dokumenty w formie skanu lub zrób wysokiej jakości zdjęcia.
Dokumentację dołączysz do formularza online.
Jak potwierdzić kopie dokumentów?
Dokumenty potwierdzisz samodzielnie w czasie wypełniania wniosku online
– zaznacz odpowiednią zgodę na końcu formularza.