Dla klientów Providenta

• pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu;
• zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
• akt urodzenia dziecka (wymagane, jeżeli zgłoszenie dotyczy dziecka);
• akt urodzenia rodzica dziecka (wymagane, jeżeli dzieckiem jest wnuk ubezpieczonego).

Dodatkowo, jeżeli pobyt w szpitalu jest spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, załącz:

• dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego/karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);
• notatkę policyjną (wymagane, jeżeli wzywano policję);
• dokument zamykający postępowanie wyjaśniające (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie np. przez policję lub prokuraturę).

Dodatkowo, w przypadku pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM, OPIOM lub OIT), załącz:

• pełną kartę informacyjną leczenia szpitalnego z oddziału intensywnej opieki medycznej.

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

• dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa pogotowia ratunkowego, dokumentacja z SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);
• dokumentacja potwierdzająca złamanie kości (np. wynik badania RTG);
• zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
• akt urodzenia dziecka (wymagane, jeżeli zgłoszenie dotyczy dziecka);
• akt urodzenia rodzica dziecka (wymagane, jeżeli dzieckiem jest wnuk ubezpieczonego).

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

• pierwszorazowe orzeczenie o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy lub samodzielnej egzystencji wydanego przez ZUS, KRUS lub inny organ rentowy;
• zaświadczenie o stanie zdrowia, na podstawie którego wydano orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub samodzielnej egzystencji (druk N-9, OL-9 lub N-14);
• dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala, w których ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym, obejmującej okres 2 lat przed przystąpieniem do ubezpieczenia i okres od dnia przystąpienia do ubezpieczenia do momentu zgłoszenia roszczenia, a w przypadku braku jej posiadania – adresy tych placówek;
• zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.

Dodatkowo, w przypadku niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku, załącz:

• wynik postępowania w sprawie, notatki policyjnej ze zdarzenia, protokołu wypadkowego (wymagane, jeżeli były sporządzone);
• dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
• pełną dokumentację medyczną z przebiegu leczenia (wszystkich poradni specjalistycznych w których odbywało się leczenie urazu będącego skutkiem niezdolności do pracy) i rehabilitacji.

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

• dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego/karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);
• wynik postępowania w sprawie, notatki policyjnej ze zdarzenia, protokołu wypadkowego (wymagane, jeżeli były sporządzone);
• kopię dokumentacji medycznej, potwierdzającej wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym: kartę informacyjną leczenia szpitalnego lub adresy placówek, w których ubezpieczony był zarejestrowany, leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem;
• zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

• zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
• pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów, np.: historia choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), historia choroby z poradni specjalistycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
• dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala, w których ubezpieczony był zrejestrowany i leczony w związku z zaistniałym Zdarzeniem ubezpieczeniowym, obejmujący okres 2 lat przed zawarciem umowy ubezpieczenia i okres od dnia jej zawarcia do chwili zgłoszenia roszczenia, a w przypadku braku jej posiadania – adresy tych placówek;
• protokół policyjny lub postanowienie z prokuratury (wymagane, jeżeli były sporządzone).

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

• pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów np.: karty historii choroby lekarza rodzinnego, karty historii choroby z poradni specjalistycznej;
• wynik badania histopatologicznego potwierdzającego rodzaj nowotworu i stopień złośliwości (może to być również wynik innego badania biopsji szpiku, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego przy niektórych nowotworach lub innego badania specjalistycznej potwierdzającego wystąpienie nowotworu złośliwego);
• dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala, w których ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym, obejmującej okres 2 lat przed przystąpieniem do ubezpieczenia;
• zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

• opis okoliczności zdarzenia;
• zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
• akt urodzenia dziecka (wymagane, jeżeli zgłoszenie dotyczy dziecka);
• akt urodzenia rodzica dziecka (wymagane, jeżeli dzieckiem jest wnuk ubezpieczonego);
• dokumentacja potwierdzającą wystąpienie szkody, niezbędną do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli ubezpieczony ją posiada;
• faktury, rachunki, do zapłaty których zobowiązany był opiekun prawny dziecka lub dziecko (wymagane, jeżeli zgłoszenie dotyczy dziecka);
• oświadczenie sprawcy lub opiekuna prawnego dziecka.

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.

• odpis skrócony aktu zgonu ubezpieczonego;
• karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę śmierci;
• dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala, w których ubezpieczony był zrejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym, obejmujący okres 2 lat przed zawarciem umowy ubezpieczenia i okres od dnia jej zawarcia do chwili zgłoszenia roszczenia, a w przypadku braku jej posiadania – adresy tych placówek;
• skan lub zdjęcie dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z uprawnionych do otrzymania świadczenia (nie dotyczy ubezpieczającego);
• odpis prawomocnego postanowienia sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub kopię zarejestrowanego notarialnego poświadczenia dziedziczenia – w przypadku gdy uprawniony jest spadkobiercą ubezpieczonego;
• oświadczenie o braku innych uprawnionych (np. innego rodzeństwa, gdy uprawnionym jest dziecko ubezpieczonego).

Dodatkowo, jeśli śmierć ubezpieczonego nastąpiła na skutek nieszczęśliwego wypadku, załącz:

• kartę wyjazdową karetki pogotowia lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);
• wynik postępowania w sprawie, notatki policyjnej ze zdarzenia, protokołu wypadkowego (wymagane, jeżeli były sporządzone).

Dodatkowo, jeśli śmierć ubezpieczonego nastąpiła na skutek wypadku komunikacyjnego, załącz:

• prawo jazdy ubezpieczonego (wymagane, jeżeli ubezpieczony był kierowcą);
• dowód rejestracyjny pojazdu, którego ubezpieczony był kierowcą (wymagane, jeżeli ubezpieczony był kierowcą).

Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.