Dla klientów Providenta
Dla klientów Providenta
Przed złożeniem wniosku o wypłatę świadczenia, przygotuj wszystkie poniższe dokumenty.
Dzięki temu szybciej otrzymasz decyzję w swojej sprawie.
Jakie dokumenty będą potrzebne?
- pełna karta informacyjna leczenia szpitalnego z datami pobytu;
- zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
- akt urodzenia dziecka (wymagane, jeżeli zgłoszenie dotyczy dziecka);
- akt urodzenia rodzica dziecka (wymagane, jeżeli dzieckiem jest wnuk ubezpieczonego).
Dodatkowo, jeżeli pobyt w szpitalu jest spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, załącz:
- dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego/karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);
- notatkę policyjną (wymagane, jeżeli wzywano policję);
- dokument zamykający postępowanie wyjaśniające (wymagane, jeżeli było prowadzone postępowanie np. przez policję lub prokuraturę).
Dodatkowo, w przypadku pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM, OPIOM lub OIT), załącz:
- pełną kartę informacyjną leczenia szpitalnego z oddziału intensywnej opieki medycznej.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
- dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa pogotowia ratunkowego, dokumentacja z SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);
- dokumentacja potwierdzająca złamanie kości (np. wynik badania RTG);
- zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
- akt urodzenia dziecka (wymagane, jeżeli zgłoszenie dotyczy dziecka);
- akt urodzenia rodzica dziecka (wymagane, jeżeli dzieckiem jest wnuk ubezpieczonego).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
- pierwszorazowe orzeczenie o trwałej i całkowitej niezdolności do pracy lub samodzielnej egzystencji wydanego przez ZUS, KRUS lub inny organ rentowy;
- zaświadczenie o stanie zdrowia, na podstawie którego wydano orzeczenie o całkowitej niezdolności do pracy lub samodzielnej egzystencji (druk N-9, OL-9 lub N-14);
- dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala, w których ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym, obejmującej okres 2 lat przed przystąpieniem do ubezpieczenia i okres od dnia przystąpienia do ubezpieczenia do momentu zgłoszenia roszczenia, a w przypadku braku jej posiadania – adresy tych placówek;
- zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Dodatkowo, w przypadku niezdolności do pracy w wyniku nieszczęśliwego wypadku, załącz:
- wynik postępowania w sprawie, notatki policyjnej ze zdarzenia, protokołu wypadkowego (wymagane, jeżeli były sporządzone);
- dokumentację medyczną z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego, karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy), karta z Izby Przyjęć, historia choroby od lekarza pierwszego kontaktu;
- pełną dokumentację medyczną z przebiegu leczenia (wszystkich poradni specjalistycznych w których odbywało się leczenie urazu będącego skutkiem niezdolności do pracy) i rehabilitacji.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
- dokumentacja medyczna z udzielenia pierwszej pomocy medycznej np.: karta wyjazdowa karetki pogotowia ratunkowego/karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);
- wynik postępowania w sprawie, notatki policyjnej ze zdarzenia, protokołu wypadkowego (wymagane, jeżeli były sporządzone);
- kopię dokumentacji medycznej, potwierdzającej wystąpienie zdarzenia ubezpieczeniowego, w tym: kartę informacyjną leczenia szpitalnego lub adresy placówek, w których ubezpieczony był zarejestrowany, leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem;
- zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
- zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
- pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów, np.: historia choroby z poradni Podstawowej Opieki Zdrowotnej (lekarza rodzinnego), historia choroby z poradni specjalistycznych, karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
- dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala, w których ubezpieczony był zrejestrowany i leczony w związku z zaistniałym Zdarzeniem ubezpieczeniowym, obejmujący okres 2 lat przed zawarciem umowy ubezpieczenia i okres od dnia jej zawarcia do chwili zgłoszenia roszczenia, a w przypadku braku jej posiadania – adresy tych placówek;
- protokół policyjny lub postanowienie z prokuratury (wymagane, jeżeli były sporządzone).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
- pełna dokumentacja medyczna z diagnostyki i leczenia choroby od wystąpienia pierwszych objawów np.: karty historii choroby lekarza rodzinnego, karty historii choroby z poradni specjalistycznej;
- wynik badania histopatologicznego potwierdzającego rodzaj nowotworu i stopień złośliwości (może to być również wynik innego badania biopsji szpiku, tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego przy niektórych nowotworach lub innego badania specjalistycznej potwierdzającego wystąpienie nowotworu złośliwego);
- dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala, w których ubezpieczony był zarejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym, obejmującej okres 2 lat przed przystąpieniem do ubezpieczenia;
- zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
- opis okoliczności zdarzenia;
- zdjęcie lub skan dokumentu tożsamości ubezpieczonego;
- akt urodzenia dziecka (wymagane, jeżeli zgłoszenie dotyczy dziecka);
- akt urodzenia rodzica dziecka (wymagane, jeżeli dzieckiem jest wnuk ubezpieczonego);
- dokumentacja potwierdzającą wystąpienie szkody, niezbędną do ustalenia odpowiedzialności Towarzystwa albo wysokości świadczenia ubezpieczeniowego, jeżeli ubezpieczony ją posiada;
- faktury, rachunki, do zapłaty których zobowiązany był opiekun prawny dziecka lub dziecko (wymagane, jeżeli zgłoszenie dotyczy dziecka);
- oświadczenie sprawcy lub opiekuna prawnego dziecka.
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
- odpis skrócony aktu zgonu ubezpieczonego;
- karta statystyczna do karty zgonu lub inny dokument potwierdzający przyczynę śmierci;
- dokumentacja medyczna z przychodni, szpitala, w których ubezpieczony był zrejestrowany i leczony w związku z zaistniałym zdarzeniem ubezpieczeniowym, obejmujący okres 2 lat przed zawarciem umowy ubezpieczenia i okres od dnia jej zawarcia do chwili zgłoszenia roszczenia, a w przypadku braku jej posiadania – adresy tych placówek;
- skan lub zdjęcie dowodu osobistego lub innego dokumentu tożsamości każdego z uprawnionych do otrzymania świadczenia (nie dotyczy ubezpieczającego);
- odpis prawomocnego postanowienia sądu o stwierdzeniu nabycia spadku lub kopię zarejestrowanego notarialnego poświadczenia dziedziczenia – w przypadku gdy uprawniony jest spadkobiercą ubezpieczonego;
- oświadczenie o braku innych uprawnionych (np. innego rodzeństwa, gdy uprawnionym jest dziecko ubezpieczonego).
Dodatkowo, jeśli śmierć ubezpieczonego nastąpiła na skutek nieszczęśliwego wypadku, załącz:
- kartę wyjazdową karetki pogotowia lub karta SOR (Szpitalny Oddział Ratunkowy);
- wynik postępowania w sprawie, notatki policyjnej ze zdarzenia, protokołu wypadkowego (wymagane, jeżeli były sporządzone).
Dodatkowo, jeśli śmierć ubezpieczonego nastąpiła na skutek wypadku komunikacyjnego, załącz:
- prawo jazdy ubezpieczonego (wymagane, jeżeli ubezpieczony był kierowcą);
- dowód rejestracyjny pojazdu, którego ubezpieczony był kierowcą (wymagane, jeżeli ubezpieczony był kierowcą).
Do prawidłowej oceny Twojego zgłoszenia możemy potrzebować dodatkowej dokumentacji. Jeżeli będzie to konieczne, poinformujemy Cię o tym w kolejnych krokach.
W przypadku zgłoszenia usługi medycznej (dostarczenie i refundacja leków), prosimy o niezwłoczne skontaktowanie się z Centrum Alarmowym Towarzystwa, pod numerem telefonu: +48 22 575 95 97
W jakiej formie przygotować dokumenty?
Przygotuj dokumenty w formie skanu lub zrób wysokiej jakości zdjęcia.
Dokumentację dołączysz do formularza online.
Jak potwierdzić kopie dokumentów?
Dokumenty potwierdzisz samodzielnie w czasie wypełniania wniosku online
– zaznacz odpowiednią zgodę na końcu formularza.