Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz Życie

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

Informacje o zgłoszeniu
*Pole wymagane
Dane osobowe zgłaszającego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane osobowe ubezpieczonego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Informacje o zdarzeniu - urodzenie
/
/
/
/
/
Informacje o zdarzeniu - zgon
/
Informacje o zdarzeniu - zdarzenie medyczne
/
Dane osobowe uprawnionego

UWAGA! Uzupełnij oświadczenie PEP dla Uprawnionego do odbioru odszkodowania! Pobierz załącznik ze strony i dołącz do zgłoszenia.

/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.


Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

UWAGA! Uzupełnij formularz oświadczenia PEP! Pobierz załącznik ze strony i dołącz do zgłoszenia.

Załączniki

Przesłanie następujących dokumentów usprawni proces likwidacji szkód:

- dokument potwierdzający zaistnienie zdarzenia (np. akt urodzenia, akt zgonu)
- dokumentacja lekarska, w przypadku zdarzeń medycznych typu pobyt w szpitalu, ciężkie zachorowanie
- ewentualne orzeczenia Komisji Lekarskich (ZUS, KRUS i inne) o niezdolności do pracy
- kopia dokumentu tożsamości potwierdzającego tożsamość uprawnionego
- pełnomocnictwo lub inne pisemne upoważnienie jeśli reprezentujesz uprawnionego do odbioru świadczenia.

Wielkość załączników nie może przekraczać 10 MB

usuń plik

Informacje o rachunku bankowym

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

Wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w celach marketingowych w tym profilowania w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w formie:

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.