Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz Życie

Podczas wypełniania formularza rekomendujemy korzystać z przeglądarki Mozilla Firefox lub Google Chrome.

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

  • Dane zgłaszającego
  • Dane ubezpieczonego
  • Dane roszczenia
  • Informacje dodatkowe
Dane osobowe zgłaszającego
Jeśli nie posiadasz adresu e-mail, wpisz brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
- 85003058
- 620010313
- 52012440
- PG000044
Dane ubezpieczonego
/
/
Informacje dotyczące roszczenia
Informacje dotyczące urodzenia
Informacje dotyczące zgonu
Opisz dokładnie, jak doszło do zdarzenia.
Zapisz dane jednostki, miejscowość z której
przyjechała policja na miejsce zdarzenia lub
numer notatki policyjnej. Ułatwi to uzyskanie
dokumentacji potrzebnej do likwidacji szkody.
Informacje dotyczące zdarzenia medycznego
Trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem
Opisz dokładnie, jak doszło do zdarzenia.
Zapisz dane jednostki, miejscowość z której
przyjechała policja na miejsce zdarzenia lub
numer notatki policyjnej. Ułatwi to uzyskanie
dokumentacji potrzebnej do likwidacji szkody.
Trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany zawałem serca lub udarem mózgu
Pobyt w szpitalu
Pobyt w sanatorium
Operacja chirurgiczna
Ciężkie zachorowanie
Leczenie specjalistyczne
Świadczenie rekonwalescencyjne
Trwała i całkowita niezdolność do pracy
Inny typ roszczenia
Opisz dokładnie, jak doszło do zdarzenia.
Dodatkowe informacje
Dane osobowe uprawnionego
/
/
Wpisz 26 cyfrowy numer konta bankowego.
Zapisz inne, ważne informacje związane ze szkodą, które nie pojawiły się w formularzu.
Dokumenty i załączniki

Prześlij posiadane dokumenty, aby przyspieszyć etap wydania decyzji w szkodzie:

- skan lub zdjęcie dokumentu tożsamości,
- pełnomocnictwo lub inne pisemne upoważnienie jeśli reprezentujesz uprawnionego do odbioru świadczenia,
- dokument potwierdzający zaistnienie zdarzenia (np. akt urodzenia, akt zgonu),
- dokumentacja lekarska, w przypadku zdarzeń medycznych typu pobyt w szpitalu, ciężkie zachorowanie,
- ewentualne orzeczenia Komisji Lekarskich (ZUS, KRUS i inne) o niezdolności do pracy.

usuń plik

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

Oświadczenia

Wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w celach marketingowych w tym profilowania w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w formie:

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Masz problem z wypełnieniem formularza?

Zostaw swój numer, oddzwonimy z pomocą.

Informujemy także, że Administratorem danych, które nam podasz będziemy My, czyli: UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Dane będą przetwarzane w celu skontaktowania się z Tobą w sprawie dotyczącej likwidacji szkody. Podstawą prawną ich przetwarzania jest konieczność wykonania umowy, której elementem jest likwidacja szkody. Bez podania danych w postaci numeru telefonu nie będziemy mogli się z Tobą skontaktować. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych znajdziesz tutaj: https://www.uniqa.pl/o-nas/dane-osobowe

x

Opuszczasz nas?

Odwiedź nas na FB UNIQA Polska

x