Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz Życie

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

Informacje o zgłoszeniu
*Pole wymagane
Dane osobowe zgłaszającego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane osobowe ubezpieczonego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Informacje o zdarzeniu - urodzenie
/
/
/
/
/
Informacje o zdarzeniu - zgon
/
Informacje o zdarzeniu - zdarzenie medyczne
/
Dane osobowe uprawnionego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Załączniki

Przesłanie następujących dokumentów usprawni proces likwidacji szkód:

- dokument potwierdzający zaistnienie zdarzenia (np. akt urodzenia, akt zgonu)
- dokumentacja lekarska, w przypadku zdarzeń medycznych typu pobyt w szpitalu, ciężkie zachorowanie
- ewentualne orzeczenia Komisji Lekarskich (ZUS, KRUS i inne) o niezdolności do pracy

Wielkość załączników nie może przekraczać 10 MB

usuń plik

Informacje o rachunku bankowym
captcha

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

<< Przewiń w dół

Przewiń w górę >>