Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz NNW/Zdrowotny/Turystyka

Podczas wypełniania formularza rekomendujemy korzystać z przeglądarki Mozilla Firefox lub Google Chrome.

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

  • Dane zgłaszającego
    i informacje o zdarzeniu
  • Dane poszkodowanego
  • Informacje dodatkowe
Dane zgłaszającego
Jeśli nie posiadasz adresu e-mail, wpisz brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
- 658500745278
- 147500288013
- 146A117211
- 998A773352
Informacje dotyczące zdarzenia

Zgodnie z OWU, to roszczenie należy zgłosić do:

Mondial Assistance Polska Sp. z o.o.
ul. Domaniewska 50B, 02-672 Warszawa
Tel: + 48 22 59 19 552
szkody.turystyczne@mondial-assistance.pl

/
Jeżeli nie pamiętasz to podaj najbliższą znaną Ci miejscowość zdarzenia.
X
Czy w momencie zajścia zdarzenia poszkodowany był po spożyciu:
Dane poszkodowanego
/
/
Dodatkowe informacje o szkodzie
Wpisz 26 cyfrowy numer konta bankowego.
Zapisz inne, ważne informacje związane ze szkodą, które nie pojawiły się w formularzu.
Dokumenty i załączniki

Prześlij posiadane dokumenty, aby przyspieszyć etap wydania decyzji w szkodzie:

- Wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności zdarzenia
- Dokumentacja medyczna
- Oryginalne rachunki/faktury
- Dowody poniesionych strat

usuń plik

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

Wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w celach marketingowych w tym profilowania w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w formie:

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Masz problem z wypełnieniem formularza?

Zostaw swój numer, oddzwonimy z pomocą.

Informujemy także, że Administratorem danych, które nam podasz będziemy My, czyli: UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Dane będą przetwarzane w celu skontaktowania się z Tobą w sprawie dotyczącej likwidacji szkody. Podstawą prawną ich przetwarzania jest konieczność wykonania umowy, której elementem jest likwidacja szkody. Bez podania danych w postaci numeru telefonu nie będziemy mogli się z Tobą skontaktować. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych znajdziesz tutaj: https://www.uniqa.pl/o-nas/dane-osobowe

x

Opuszczasz nas?

Odwiedź nas na FB UNIQA Polska

x