Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz NNW/Zdrowotny/Turystyka

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

Dane dotyczące roszczenia
*Pole wymagane

Szanowny Kliencie! Zgodnie z OWU, to roszczenie należy zgłosić do:

Mondial Assistance Polska Sp. z o.o.
ul. Domaniewska 50B, 02-672 Warszawa
Tel: + 48 801 597 597 + 48 42 66 66 500
szkody.turystyczne@mondial-assistance.pl

Dane osobowe zgłaszającego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane osobowe poszkodowanegO
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane osobowe uprawnionego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Czy w momencie zajścia zdarzenia Ubezpieczony był po spożyciu:
Załączniki

Przesłanie następujących dokumentów usprawni proces likwidacji szkód:

- wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności zdarzenia
- dokumentacja medyczna
- oryginalne rachunki/faktury
- dowody poniesionych strat

Wielkość załączników nie może przekraczać 10 MB

usuń plik

Informacje o rachunku bankowym

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

Wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w celach marketingowych w tym profilowania w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w formie:

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.