Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz NNW/Zdrowotny/Turystyka

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

Dane dotyczące roszczenia
*Pole wymagane

Szanowny Kliencie! Zgodnie z OWU, to roszczenie należy zgłosić do:

Mondial Assistance Polska Sp. z o.o.
ul. Domaniewska 50B, 02-672 Warszawa
Tel: + 48 801 597 597 + 48 42 66 66 500
szkody.turystyczne@mondial-assistance.pl

Dane osobowe zgłaszającego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane osobowe poszkodowaneg
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane osobowe uprawnionego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Czy w momencie zajścia zdarzenia Ubezpieczony był po spożyciu:
Załączniki

Przesłanie następujących dokumentów usprawni proces likwidacji szkód:

- wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności zdarzenia
- dokumentacja medyczna
- oryginalne rachunki/faktury
- dowody poniesionych strat

Wielkość załączników nie może przekraczać 10 MB

usuń plik

Informacje o rachunku bankowym
captcha

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

<< Przewiń w dół

Przewiń w górę >>