Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz OC Komunikacyjny

Podczas wypełniania formularza rekomendujemy korzystać z przeglądarki Mozilla Firefox lub Google Chrome.

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

  • Dane zgłaszającego
    i informacje o zdarzeniu
  • Dane poszkodowanego
  • Dane sprawcy
  • Informacje dodatkowe
Dane osobowe zgłaszającego
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Uszkodzenie mienia innego niż pojazd np.
budynek, budowla, ogrodzenie, brama i inne.
Gdy poszkodowany pojazd jest ubezpieczony w UNIQA TU S.A, a sprawca jest ubezpieczony w innej polskiej firmie ubezpieczeniowej.
- Szkoda powstała na terenie Polski
- W zdarzeniu brały udział tylko 2 pojazdy
- Nie było osób rannych podczas zdarzenia
- Sprawa nie trafiła do sądu w związku z ustaleniem odpowiedzialności

Informacje dotyczące zdarzenia
Opisz krótko jak i gdzie doszło do zdarzenia np.
najechanie na zaparkowany pojazd na parkingu.
Zapisz dane jednostki, miejscowość z której
przyjechała Policja na miejsce zdarzenia lub
numer notatki policyjnej co ułatwi uzyskanie
dokumentacji potrzebnej do likwidacji szkody.
Dane poszkodowanego
(Właściciel poszkodowanego pojazdu lub mienia)
/
/
Dane poszkodowanego pojazdu
Dane poszkodowanego kierowcy(osoba kierująca pojazdem podczas zdarzenia)
/
/
Dane sprawcy zdarzenia(osoba odpowiedzialna za szkodę)
/
/
Dane pojazdu sprawcy
Dane kierowcy sprawcy(osoba kierująca pojazdem podczas zdarzenia)
/
/
Dodatkowe informacje o szkodzie
Wpisz 26 cyfrowy numer konta bankowego.
Zapisz inne, ważne informacje związane ze szkodą, które nie pojawiły sie w formularzu.
Adres oględzin
/
/
Dokumenty i załączniki

Prześlij posiadane dokumenty aby przyśpieszyć etap wydania decyzji w szkodzie:

- oświadczenie spisane ze sprawcą lub notatka policyjna
- ksero dowodu rejestracyjnego poszkodowanego pojazdu
- prawo jazdy kierowcy poszkodowanego pojazdu
- w przypadku gdy pojazd jest w leasingu, występuje cesja lub pojazd jest współwłasnością kilku osob - dyspozycja/upoważnienie wypłaty odszkodowania wydane przez każdego właściciela pojazdu.

usuń plik

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

Oświadczenia