Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz AC

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

Dane osobowe zgłaszającego
*Pole wymagane
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane osobowe poszkodowanego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane pojazdu poszkodowanego
Dane osobowe kierowcy
/
/
/
Dane dotyczące szkody
Załączniki

Przesłanie następujących dokumentów usprawni proces likwidacji szkód:

- wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności zdarzenia
- zgoda na wypłatę odszkodowania na Twoją rzecz, w przypadku, gdy pojazd jest w leasingu lub kupiony na kredyt, lub jest współwłasnością kilku osób

(dla szkód kradzieżowych)
- dokumentacja pochodzenia pojazdu (dowód zakupu, dowód sprowadzenia pojazdu z zagranicy, dowód oprawy celnej, itp)  
- dowód rejestracyjny i karta pojazdu
- wszystkie posiadane komplety kluczyków do samochodu

Wielkość załączników nie może przekraczać 10 MB

usuń plik

Informacje o rachunku bankowym
captcha

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

<< Przewiń w dół

Przewiń w górę >>