Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz AC

Podczas wypełniania formularza rekomendujemy korzystać z przeglądarki Mozilla Firefox lub Google Chrome.

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

Dane osobowe zgłaszającego
*Pole wymagane
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane osobowe poszkodowanego
/
/
/
Jeśli nie posiadasz adresu email wpisz treść brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
Dane pojazdu poszkodowanego
Dane osobowe kierowcy
/
/
/
Dane dotyczące szkody
Załączniki

Przesłanie następujących dokumentów usprawni proces likwidacji szkód:

- wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności zdarzenia
- zgoda na wypłatę odszkodowania na Twoją rzecz, w przypadku, gdy pojazd jest w leasingu lub kupiony na kredyt, lub jest współwłasnością kilku osób

(dla szkód kradzieżowych)
- dokumentacja pochodzenia pojazdu (dowód zakupu, dowód sprowadzenia pojazdu z zagranicy, dowód oprawy celnej, itp)  
- dowód rejestracyjny i karta pojazdu
- wszystkie posiadane komplety kluczyków do samochodu

Wielkość załączników nie może przekraczać 10 MB

usuń plik

/
/
Informacje o rachunku bankowym

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

Wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w celach marketingowych w tym profilowania w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w formie:

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.