Portal używa plików cookies (tzw. ciasteczek).
Korzystając z serwisu internetowego www.uniqa.pl wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z aktualnymi ustawieniami przeglądarki.

Formularz AC

Podczas wypełniania formularza rekomendujemy korzystać z przeglądarki Mozilla Firefox lub Google Chrome.

Dziękujemy!

Twój formularz został wysłany. Skontaktujemy się z Tobą wkrótce.

Wypełnij formularz

  • Dane zgłaszającego i informacje o zdarzeniu
  • Dane poszkodowanego
  • Informacje dodatkowe
Dane osobowe zgłaszającego
Jeśli nie posiadasz adresu e-mail, wpisz brak@brak.pl.
Numer szkody otrzymasz SMS-em.
- 338A120650
- 340500236980
- 377003111222
- 996L123500
Dane dotyczące szkody
/
Jeżeli nie pamiętasz to podaj najbliższą znaną Ci miejscowość zdarzenia.
X
Zapisz dane jednostki, miejscowość z której
przyjechała policja na miejsce zdarzenia lub
numer notatki policyjnej. Ułatwi to uzyskanie
dokumentacji potrzebnej do likwidacji szkody.
Dane poszkodowanego
(Właściciel poszkodowanego mienia)
/
/
Dane uszkodzonego pojazdu
Dane poszkodowanego kierowcy(osoba kierująca pojazdem podczas zdarzenia)
/
/
Dodatkowe informacje o szkodzie
Wpisz 26 cyfrowy numer konta bankowego.
Zapisz inne, ważne informacje związane ze szkodą, które nie pojawiły się w formularzu.
Adres oględzin(adres, pod którym dojdzie do spotkania z rzeczoznawcą jeżeli zajdzie taka konieczność)
/
/
Załączniki

Prześlij posiadane dokumenty, aby przyspieszyć etap wydania decyzji w szkodzie:

- Wszelkie dokumenty potwierdzające okoliczności zdarzenia
- Zgoda na wypłatę odszkodowania na twoją rzecz, w przypadku, gdy pojazd jest w leasingu, kupiony na kredyt lub jest współwłasność kilku osób
- Dokumentacja pochodzenia pojazdu (dowód zakupy, dowód sprowadzenia pojazdu z zagranicy, dowód oprawy celnej, itp)
- Dowód rejestracyjny/pokwitowanie zatrzymania dowodu rejestracyjnego (bez danych poprzednich właścicieli)
- Wszystkie posiadane komplety kluczyków do samochodu

usuń plik

Nie udało się wysłać formularza

Należy wprowadzić nowy kod z obrazka

Nie udało się wysłać formularza

Załączyłeś nieprawidłowy plik. Pamiętaj, prawidłowe formaty pliku to ".doc", ".docx", ".odt", ".pdf", ".txt", ".rtf", ".jpg", ".png", ".bmp". Maksymalna wielkość wszystkich przesyłanych plików to 10 MB.

Nie udało się wysłać formularza

Pola nie zostały poprawnie uzupełnione.

Nie udało się wysłać formularza

Wystąpił błąd. Spróbuj ponownie.

Wyrażam zgodę nieograniczoną w czasie na przetwarzanie moich danych osobowych przez UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Łodzi, ul. Gdańska 132 w celach marketingowych w tym profilowania w celu określenia preferencji lub potrzeb w zakresie produktów ubezpieczeniowych i innych produktów finansowych oraz w celu przedstawienia odpowiedniej oferty, w formie:

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Posiadam prawo do wycofania wyrażonej zgody w każdym czasie, bez podawania przyczyny, bez wpływu na poprawność przetwarzania danych przed jej cofnięciem.

Masz problem z wypełnieniem formularza?

Zostaw swój numer, oddzwonimy z pomocą.

Informujemy także, że Administratorem danych, które nam podasz będziemy My, czyli: UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Dane będą przetwarzane w celu skontaktowania się z Tobą w sprawie dotyczącej likwidacji szkody. Podstawą prawną ich przetwarzania jest konieczność wykonania umowy, której elementem jest likwidacja szkody. Bez podania danych w postaci numeru telefonu nie będziemy mogli się z Tobą skontaktować. Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania Twoich danych osobowych znajdziesz tutaj: https://www.uniqa.pl/o-nas/dane-osobowe

x